AMO - Assurance Maladie Obligatoire

La Caisse Nationale de sécurité sociale gère l’assurance maladie obligatoire (AMO) pour les salariés et pensionnés du secteur privé. Ce régime qui est entré en vigueur le 18 août 2005 a été institué en 2002 par la loi 65.00 portant code de la couverture médicale.

L’adhésion est obligatoire pour les entreprises qui sont assujetties au régime de sécurité sociale et qui ne disposent d’aucun système de couverture médicale à la date d’entrée en vigueur de l’Assurance Maladie Obligatoire. (cf. article 114 du Texte de loi n° 65-00)

Quelle est la valeur ajoutée de l’AMO ?

L’Assurance Maladie Obligatoire de base est fondée sur le principe contributif et sur la mutualisation des risques. Elle se caractérise par l’absence de toute forme de discrimination due à l’âge, au sexe, à la nature de l’activité, au niveau et à la nature du revenu.

C’est ainsi que le régime d’assurance maladie géré par la CNSS permet :

•  Une couverture systématique des retraités ;
•  Une couverture des gros risques sans plafonnement ;
•  Une couverture des risques éventuels et des risques réels (prise en charge de l’antériorité de la maladie) ;
•  La possibilité d’exonération totale ou partielle de la part restante à la charge de l’assuré ;
•  La possibilité de prise en charge des soins à l’étranger ;
•  La possibilité de prise en charge en mode tiers payant médicaments (TPM) ;
•  Une couverture sans limite d’âge des enfants handicapés ;
•  Le maintien de la couverture pendant :
  •  6 mois pour l’assuré et ses ayants droit en cas de cessation d’activité ;
  •  12 mois pour le conjoint en cas de dissolution du lien de mariage ;
  •  24 mois pour les ayants droit en cas du décès de l’assuré.

Qui peut en bénéficier ?

Vous êtes couverts par l’AMO, si vous êtes :

•  Salarié assujetti au régime de sécurité sociale ne disposant d’aucune autre couverture maladie à la date d’entrée en vigueur de l’Assurance Maladie Obligatoire,
•  Assuré volontaire,
•  Marin pêcheur à la part,
•  Titulaire d’une pension.

Sont également couverts, s’ils ne disposent pas à titre personnel d’une couverture de même nature :

•  Le(s) conjoint(s) ;
•  Les enfants à charge âgés de 21 ans au plus ;
•  Les enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ;
•  Les enfants handicapés à charge, et ce sans limite d’âge.

•  Pour les salariés : justifier d’une période de stage de 54 jours, successifs ou non, déclarés et dont les cotisations exigibles ont été versées pendant une période maximum de 6 mois ;
•  Pour les pensionnés : percevoir une pension dont le montant est supérieur ou égal à 500 dirhams/mois.

Notez-bien : L’AMO-CNSS garantit le maintien de la couverture médicale pour :

•  Le salarié en cas de cessation d’activité pendant une période de 6 mois ;
•  L’ex-conjoint de l’assuré, en cas de dissolution du lien de mariage, s’il ne bénéficie pas à titre personnel d’un régime d’assurance maladie, et ce pendant une période d’une année ;
•  Les ayants droit de l’assuré décédé (conjoint(s) et/ou enfant(s) survivant(s)) qui ne bénéficient d’aucun autre régime d’assurance maladie, et ce pendant une période de deux années.

Que couvre l'AMO ?

Au démarrage, le panier de soins couvert par la CNSS était limité au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, au suivi de l’enfant de moins de 12 ans, au suivi de la maternité et aux hospitalisations. A partir de février 2010, ce panier de soins a été étendu aux soins ambulatoires au profit de tous les bénéficiaires AMO. C’est ainsi que le panier de soins actuel couvre les prestations suivantes :

•  Soins préventifs et curatifs liés au programme prioritaire de l’Etat ;
•  Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ;
•  Soins liés à l’hospitalisation médicale et chirurgicale y compris les actes de l’hôpital tel que fixés par l’arrêté ministériel ;
•  Analyses de biologie médicale ;
•  Radiologie et imagerie médicale ;
•  Explorations fonctionnelles ;
•  Médicaments admis selon la liste des médicaments remboursables ;
•  Poches de sang humains et dérivés de sanguins ;
•  Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux ;
•  Appareils de prothèse ou d’Orthèse médicales admis au remboursement ;
•  Lunetterie médicale selon la fréquence définie par voie réglementaire (Loi-65-00-AMO) ;
•  Soins bucco-dentaire ;
•  Orthodontie faciale (ODF) pour les enfants.

Sont exclus du champ des prestations garanties par l’AMO :

•  Les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ;
•  Les soins consécutifs aux accidents de travail et maladies professionnelles.

Le taux de couverture AMO est fixé à :

•  70% de la tarification nationale de référence
•  90% de la tarification de référence pour les maladies graves et invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les établissements publics.

Pour 80% des ALD graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, la CNSS a mis en place un système d’exonération partielle ou totale de la part des frais restant à la charge de l’assuré.

Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière suivante :

•  En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix d’achat ;
•  Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;
•  En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de prix d’achat.

Notez-bien : Pour bénéficier des taux de couverture relatifs aux ALD/ALC, il est nécessaire de déclarer votre pathologie à la CNSS au niveau de l’agence CNSS de votre choix.

Source: http://www.cnss.ma